<사랑의 열매 크라우드 펀딩 ‘시각장애인의 일상생활 편의를 위한 보장구 지원사업’>

생활용구 지원 신청서

■ 신청인 정보

대 상 자		생년월일				성별	남 · 여
주 소
휴대전화 번호			장애정도		□심한 장애
					□심하지 않은 장애
신청 물품	□ 흰지팡이(안테나형-125cm) □ 흰지팡이(안테나형-135cm) □ 흰지팡이(접이식형-125cm) □ 흰지팡이(접이식형-130cm) □ 음성체중계 □ 음향신호유도기리모콘 □ 주머니확대경(10배율) □ 주머니확대경(4배율) □ 조명형확대경(5배율)
수령일자	□ 4/20 □ 4/21 □ 4/24 □ 4/25 □ 4/26 □ 4/27 □ 4/28 □ 기타( )

■ 개인정보 수집 ․ 이용

1. 개인정보 수집·이용 목적

- 장애 등록여부 및 장애정도 파악 등

2. 개인정보 수집 항목

- 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 장애등록여부, 장애정도 등

3. 개인정보 보유 및 이용기간

- 물품 지원 완료 이후 3년간 보존되며, 파기를 요청하는 경우 절차에 따라 즉시 파기됨.

4. 개인정보 동의 거부 권리

- 이용자는 개인정보 수집·이용·제공에 거부할 권리가 있음.

- 단 동의 거부 시 복지관 서비스 이용 제한이 있을 수 있음.

※ 개인정보 수집 · 이용에 동의합니다.              ■ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 개인정보의 제공 및 이용목적

1. 제 3자 개인정보 제공 · 이용 목적

- 복지관 전산시스템 정보 입력

- 복지관 서비스 지원 관련 회의 자료 활용

- 관계 법령 등에 의한 국가기관에 서비스 실적 및 자료 제출

- 외부기관 예산지원 신청 등을 위한 자료 제출

※ 제 3자에게 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.     ■ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부

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2023 년    4  월       일

동 의 자 :                         (인/서명)