개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

‘장애인 돌봄가족 휴가제 사업’을 위한 개인정보 제3자 제공 동의서

서울시각장애인복지관은 ⌜개인정보보호법⌟ 제15조, 제17조, 제18조, ⌜장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률⌟ 제22조에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 장애인 본인 또는 보호자가 직접 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공ㆍ활용 내용

▶ 성명, 생년월일(필요시 주민등록번호 공개), 이용자 개인정보(신청서에 기재된 자격정보, 장애유형과 등급정보, 가구정보, 재산정보), 개인이력(서비스 제공이력 등) 주소, 연락처, 국민기초생활보장수급여부, 종교, 가족관계 등 수집한 개인정보

▶ 서비스 과정상 기록된 진행사항과 결과에 포함된 정보

제공ㆍ활용 목적

▶ 장애인돌봄가족휴가제 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불·정산, 만족도      조사, 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공

▶ 국가기관 또는 지자체 등에 서비스 실적 및 성과 제출

▶ 서비스 중복 지원 여부 조회(타기관 중복이용 확인을 위한 명단 공유)

▶ 외부기관 예산지원신청 등을 위한 근거자료 제출

▶ 서비스 과정상 기록된 진행사항 및 결과에 포함된 사진 및 동영상 자료 활용·제공

▶ 기타 장애인돌봄가족휴가제 운영에 필요한 자료로 활용

제공ㆍ보유 및 이용기간

▶ 개인정보 수집 후 5년 보관 후 폐기

제공 기관

▶ 서울시 장애인복지정책과, 장애인자립지원과

▶ 서울시 내 장애인복지기관 51개 기관

▶ 보건복지부 ’발달장애인 가족휴식지원사업’ 수행기관

▶ 서울시 ’뇌병변 장애인돌봄가족 휴가제’ 수행기관

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한

장애인돌봄가족 휴가제 사업 이용에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

서울시 내 장애인복지기관 51개 기관

연번

지역구

기관명

연번

지역구

기관명

1

강남구

강남세움복지관

27

도봉구

도봉장애인종합복지관

2

강남구

강남장애인복지관

28

동대문구

구립동대문장애인복지관

3

강남구

성모자애복지관

29

동대문구

동문장애인복지관

4

강남구

청음복지관

30

동작구

삼성소리샘복지관

5

강남구

충현복지관

31

동작구

시립남부장애인종합복지관

6

강남구

하상장애인복지관

32

동작구

시립발달장애인복지관

7

강동구

강동어울림복지관

33

마포구

마포장애인종합복지관

8

강동구

시립서울장애인종합복지관

34

서대문구

서대문장애인종합복지관

9

강동구

성분도복지관

35

서대문구

시립서대문농아인복지관

10

강동구

한국시각장애인복지관

36

서초구

사랑의복지관

11

강동구

홀트강동복지관

37

서초구

서초구립한우리정보문화센터

12

강북구

강북장애인종합복지관

38

성동구

성동장애인종합복지관

13

강서구

강서뇌성마비복지관

39

성북구

성북시각장애인복지관

14

강서구

기쁜우리복지관

40

성북구

성북장애인복지관

15

강서구

늘푸른나무복지관

41

송파구

서울시각장애인복지관

16

관악구

관악구장애인종합복지관

42

송파구

송파구방이복지관

17

관악구

실로암시각장애인복지관

43

송파구

송파인성장애인복지관

18

광진구

정립회관

44

양천구

양천해누리복지관

19

구로구

성프란치스꼬장애인종합복지관

45

영등포구

서울시립영등포장애인복지관

20

구로구

에덴장애인종합복지관

46

용산구

구립용산장애인복지관

21

금천구

금천장애인종합복지관

47

은평구

서부장애인종합복지관

22

노원구

다운복지관

48

은평구

은평구립우리장애인복지관

23

노원구

서울시립노원시각장애인복지관

49

종로구

종로장애인복지관

24

노원구

서울시립뇌성마비복지관

50

중구

서울특별시중구장애인복지관

25

노원구

서울시립북부장애인종합복지관

51

중랑구

원광장애인종합복지관

26

노원구

성민복지관

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해 개인정보를 제3자 제공하는데 동의합니다.

2026년     월      일

대표 동의자

(인/서명)

서울시각장애인복지관 귀하

개  별  여  행  서  약  서

본인은 서울시각장애인복지관 장애인돌봄가족휴가제 이용자로서 다음 사항을 굳게 지킬 것을 동의하면서 본 서약서를 제출 합니다.

------------------------------------ 다             음 -------------------------------------

서비스명 : 2026년 장애인돌봄가족휴가제

일    자 : 2026년   월   일(   ) ~ 2026년   월   일(   )   (    박   일 )

이용자명 :                             (당사자, 가족 참여자 성함 모두 기재)

본인은 2026년 장애인돌봄가족휴가제와 돌봄지원에 관련하여 담당자의 안내(문자, 전화, 가정통신문 등)를 받았으며 안내사항을 지킬 것을 동의합니다.

본인은 돌봄비 지급기준에 대한 설명을 충분히 들었으며, 돌봄비 지급기준에 따라 당사자 돌봄을 이용하지 않았을 경우 지급된 돌봄비를 반납하는 것에 동의합니다.

본인은 개인사정(변심, 개인 일정변경, 타 기관 이용 등 기타 사유)으로 인해 신청을 변경·취소할 경우 예약 변경·취소 건에 대한 수수료를 본인이 부담하는 것에 동의합니다.

본인은 서울시 장애인돌봄가족휴가제에 연 1회 참여(서울시 내 장애인복지관 중 1곳)하는 것을 동의합니다. 중복참여로 확인될 경우 차년도 여행신청에 불이익을 받는 것에 동의합니다.

본인은 장애인돌봄가족휴가제 도중 사고 시, 보험약관에 준하여서만 보상을 받으며 본인과실로 인한 재해 시 보험약관 범위 이외는 본인이 책임을 부담합니다.

개별여행 진행 시 여행비용은 후 지급을 원칙으로 하며 영수증을 첨부한 여행보고서를 제출해야 합니다. 영수증은 서울시 내규(주류 등 유흥비 사용금지)에 맞게 첨부되어야하며 내규와 맞지 않을 시 금액이 지급되지 않는 것에 대해 동의합니다.

서울시 송파구 삼학사로19길 27

2026년    월    일

서울시각장애인복지관장 서혜미

담  당 :

자립지원팀 윤경선 사회복지사  (서명)

동의자 :                       (서명)

연락처 :

02-3433-3843

2026 장애인돌봄가족휴가제 개별여행계획서

여행일정

장    소

참여가족

관계

연락처

여행계획

2026 장애인돌봄가족휴가제 개별여행보고서

여행일정

장   소

참여가족

관계

연락처

여행내용/소감

여행사진

영수증 첨부
(*각 기관 회계양식에 적합하지 않을 시 지급에 어려움이 있음)

돌봄 보고서 작성 유의사항

돌봄을 제공한 3일 간의 활동과 소감을 적어주세요.

사진은 1일 1장 이상 촬영해주세요.

돌봄비를 지급받기 위해서는 돌봄보고서와 통장사본(돌보미 명의)을 함께 제출해주셔야 합니다.

돌봄보고서와 통장사본은 원본제출이 원칙입니다.

주민등록등본 상 같이 거주하고 있는 가족이 돌봄할 경우에는 돌봄비가 지급되지 않습니다.

활동지원사가 돌봄을 제공했을 경우, 바우처 카드와 중복결제는 절대! 안됩니다. 중복결제 확인 시, 돌봄비는 전액 환수됩니다.

2026 서울시 장애인돌봄가족휴가제 돌봄 보고서

일    자

장   소

이 름

연락처

확 인(서명)

이용자

돌봄 제공자

이용자와의 관계

☐ 부           ☐ 모

☐ 조모/외조모  ☐ 지인

☐ 비장애형제자매

☐ 기타(              )

활동일자

활동내용 / 소감

활동사진

비 고

2026 장애인돌봄가족휴가제 만족도 조사

2026 장애인돌봄가족휴가제에 참여해주시고 많은 관심을 보여주신 여러분께 깊은 감사를 드리며, 보다 나은 프로그램을 제공하기 위하여 여러분의 의견을 수렴하고자 하오니 질문 문항에 성의 있는 답변 부탁드립니다.

1. 여행 장소(지역)에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 매우 만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우 불만족

(만족하지 않는 이유:                                                   )

2. 이번 여행이 가족에게 실질적인 휴식이 되었다고 생각하십니까?

① 매우 그렇다   ② 그렇다   ③ 보통   ④ 그렇지 않다  ⑤ 매우 그렇지 않다

(그렇지 않은 이유:                                                     )

3. 여행에 대한 전반적인 만족도는 어떻습니까?

① 매우 만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우 불만족

(만족하지 않는 이유:                                                   )

4. 여행을 통해 장애인 돌봄 부담이 해소되었습니까?

① 매우 그렇다   ② 그렇다   ③ 보통   ④ 아니다   ⑤ 매우 그렇지 않다

(만족하지 않는 이유:                                                   )

5. 소감이나 건의사항, 기타 의견을 자유롭게 적어주세요.

숙박업소 숙박확인서

숙

박

내

역

사업장명

사업자

등록번호

사업장소재지

대표자

성명

업태

숙박, 서비스

종목

숙 박 일 자

숙박유형

일반

숙 박 인 원

및 성명

위와 같이 숙박하였음을 확인합니다.

2026.   .   .

확인자  업소명 :

대표자 :               (인)

★절대 구매 및 이용 불가한 항목★

★꼭 지켜주세요★

구매 불가 물품

■19세 미만 구입 불가 물품

-예: 주류, 담배, 화투 등

■여행에서 즉시 사용하지 않는 물품

-예: 기념품, 선물세트, 패키지 등

이용금지

업종

유흥업종

■일반유흥주점(접객요원을 두고 술을 판매하는 유흥주점)

-예: 룸싸롱, 단란주점, 가라오케, 가요주점, 요정, 비어홀,

맥주홀, 카페, 바(Bar) 등

■무도유흥주점(무도시설을 갖추고 술을 판매하는 무도유흥주점)

-예: 클럽, 극장식주점, 나이트클럽, 카페, 스탠드바 등

위생업종

■대인서비스를 제공하는 위생업종

-예: 미용실, 피부미용실, 안마시술소, 사우나, 네일아트 등

레저업종

■레저 및 유흥과 관련된 레저업종

-예: 골프장, 골프연습장, 스크린골프장, 노래방, 사교춤, 전화방, DVD방, 헬스클럽, 당구장, PC방, 스키장 등

※ 단, 사행성이 없는 건전한 레저업종에 한해 부분적 허용

(ex. 자전거, 레일바이크, 루지 등)

사행업종

■사행성 서비스를 제공하는 사행업종

-예: 카지노, 복권방, 사행성 오락실 등

기타업종

-예: 성인용품점, 총포류판매, 키스방 등

기타주점

■접객시설을 갖추고 대중에게 술을 판매하는 주점

-예: 와인바, 포장마차, 맥주전문점(호프 포함), 생맥주집, 선술집, 민속(토속)주점, 소주방, 막걸리집, 오뎅바 등

가족 대표자 한분 성함으로 적어주세요

예시 : 강원도 속초 여행

1일차 : 낙산사 방문하여 소원빌기, 경치 감상

2일차 : 중앙시장 구경

3일차 : 안목해변 거닐기, 카페거리 탐방

여행보고서는 총 1장 작성 (여행 다녀온 후 작성)

장애인 당사자 돌봄 맡겼을 경우에만 작성(함께 여행 다녀왔을 시, 작성X)

장애인 당사자 돌봄 맡겼을 경우에만 작성(함께 여행 다녀왔을 시, 작성X)

여행 후 필수 제출

숙박확인서 필요시 작성(필수아님)